Vragenlijst

Geboortedatum *
Geboortedatum
Telefoonnummer (vast)
Telefoonnummer (vast)
Mobiele telefoon *
Mobiele telefoon
Heeft u vanuit uw geloofsovertuiging bepaalde wensen? *
Mobiele telefoon partner *
Mobiele telefoon partner
Rookt uw partner? *
Komt u door uw beroep in contact met varkens en/of vleeskalveren? *
Bent u onlangs in een buitenlands ziekenhuis behandeld? *
Heeft u wel eens blaasontsteking? *
Heeft u last van tandvleesontsteking?
Heeft u last van vaginale schimmel (gehad)?
Heeft u ooit waterpokken gehad?
Heeft u wel eens een koortslip?
Zo ja, waar?
Heeft uw partner wel eens een koortslip gehad?
Heeft u ooit een bloedtransfusie ondergaan?
Heeft u trombose gehad?
Heeft u voor de zwangerschap foliumzuur gebruikt?
Bent u ooit in behandeling geweest bij een psycholoog of psychiater?
Heeft u ooit een negatieve seksuele ervaring gehad en/of slachtoffer geweest van huiselijk geweld?
Bent u besneden?
Gebruikt u medicijnen tijdens de zwangerschap?
Bent u ooit langdurig ziek geweest en/of onder behandeling van een specialist?
Heeft u ooit een geslachtsziekte (SOA) gehad?
Bent u ergens allergisch voor?
Heeft u gerookt voor of tijdens de zwangerschap?
Zo ja, hoeveel sigaretten per dag?
Dronk u voor de zwangerschap wel eens alcohol?
Zo ja, hoeveel glazen per dag?
Drinkt u tijdens de zwangerschap wel eens alcohol?
Zo ja, hoeveel glazen per dag?
Gebruikt u tijdens de zwangerschap drugs?
Zwangere: zijn er aangeboren afwijkingen of heupproblemen binnen de familie?
Partner: zijn er aangeboren afwijkingen of heupproblemen binnen de familie?
Zwangere: komt er tuberculose voor in de familie?
Zwangere: komt er suikerziekte voor in de familie?
Zwangere: komt er een hoge bloeddruk voor in de familie?
Was uw menstruatiecyclus regelmatig?
Was deze zwangerschap gepland?
Ik geef Peridos (zie omschrijving van deze vraag) wel/geen toestemming: *
Onze praktijk werkt mee aan twee landelijke registraties, die zwangerschapsgegevens vastleggen voor anoniem wetenschappelijk onderzoek. Landelijke anonieme registratie van zwangerschapsgegevens is noodzakelijk voor wetenschappelijk onderzoek met de bedoeling de verloskundige zorg in Nederland te verbeteren. Peridos is een digitaal dossier waarin zorgverleners in het kader van de screening op down-, edwards- en patausyndroom en de 20 weken echo gegevens vastleggen om de kwaliteit en het proces van de screening te optimaliseren. Meer info op www.peridos.nl
Ik geef PRN (zie omschrijving van deze vraag) wel/geen toestemming: *
PRN (Perinatale Registratie Nederland) registreert verleende zorg aan u of uw pasgeborene en is bedoeld om de kennis rond zwangerschap en geboorte te vergroten en de zorg te verbeteren. Meer info op http://www.perinatreg.nl/uploads/55/Registratie_van_gegevens_informatie_voor_zwangeren.docx
Heeft u nog geen afspraak bij ons gemaakt, wanneer bent u dan het beste bereikbaar?
Bent u al eerder behandeld in onze praktijk?
Uw naam *
Uw naam
Verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld: *
Ik wil wel/niet benaderd worden om deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek rondom mijn zwangerschap
 
acuity Block
This is example content. Double-click here to enter your account ID and display your online booking widget. Learn more