Vragenlijst eerste bezoek verloskundige

Vul onderstaande vragenlijst zo correct en volledig mogelijk in. Het helpt ons om jou en je partner goed te kunnen begeleiden tijdens jullie zwangerschap.

Breng een geldig legitimatiebewijs en een geldig verzekeringsbewijs mee bij ieder bezoek.

Persoonlijke gegevens

Meisjes achternaam:*
Voorletters:*
Roepnaam:*
Geboortedatum:*
Burgelijke staat:
Adres + Huisnummer:*
Postcode + Plaats:*
Telefoonnummer (vast):
Mobielnummer:*
Email adres:*
Huisarts:
Geboorteland:*
Geboorteplaats:
Zijn er vanwege uw geloof wensen die wij kunnen inwilligen?:
Zo ja, wat zijn uw wensen?:
Lengte:
Gewicht voor de zwangerschap:
Beroep:
Naam ziektekostenverzekeraar:
Verzekeringsnummer:

Gegevens partner

Achternaam:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Beroep:
Algehele gezondheid:
Mobielnummer:
Roken:
Kind(eren) uit eerdere relatie: (naam+leeftijd):

Medische gegevens zwangere

Komt u beroepsmatig in contact met levende varkens/vleeskalveren:
Bent u onlangs in een buitenlands ziekenhuis behandeld?:
Heeft u wel eens blaasontsteking?:
Heeft u last van tandvleesontsteking?:
Vaginale schimmel?:
Heeft u ooit waterpokken gehad?:
Heeft u weleens koortslip?:
Zo ja,:
Heeft uw partner weleens een koortslip gehad?:
Heeft u ooit een bloedstransfusie gekregen?:
Heeft u trombose gehad?:
Bent u bekend met andere bloedstollingsproblemen?:
Zo ja, welke?:
Heeft u foliumzuur gebruikt voor de zwangerschap?:
Bent u ooit onder behandeling geweest v.n. psycholoog/psychiater:
Zo ja wat was de reden voor de behandeling?:
Werd u ooit geopereerd? (jaar + reden):
Had u ooit een neg. sex.ervaring e/o slachtoffer huis. geweld?:
Bent u besneden (geweest)?:
Gebruikt(e) u medicijnen tijdens de zwangerschap?:
Zo ja, welke medicamenten en welke periode?:
Bent u ooit langdurig ziek geweest of odr behandeling specialist:
Zo ja, om welke reden(en)?:
Heeft u ooit een geslachtziekte (SOA) gehad?:
Zo ja, welke en wat was de behandeling?:
Bent u ergens allergisch voor?:
Zo ja, waar voor?:
Heeft u gerookt tijdens of voor de zwangerschap?:
Zo ja, hoe veel sigaretten per dag?:
Drinkt/dronk u voor/tijdens de zwangerschap regelmatig alcohol?:
Zo ja, hoeveel glazen per dag?:
Gebruikt/gebruikte u drugs tijdens de zwangerschap of nog steeds:
Zo ja, wat en hoe veel en hoe vaak?:

 Familie ziektegeschiedenis

ZWANGERE: aangeboren afwijkingen of heupproblemen in de familie?:
Zoja, wat voor afwijking(en) en bij wie?:
PARTNER: aangeboren afwijkingen of heupproblemen in de familie?:
Zo ja, wat voor afwijking(en) en bij wie?:
ZWANGERE: komt er bij familie tuberculose voor?:
ZWANGERE: komt er bij familie suikerziekte voor?:
ZWANGERE: komt er bij familie hoge bloeddruk voor?:

Zwangerschapsgegevens

Zoja, noteer de gegevens van uw eerdere zwangerschap(pen), incl. miskraam(en) of abortussen

Datum |  Zw.duur  |  Naam kind   | m/v |  Gewicht  |  Locatie | Bijzonderheden

Heeft u voor deze zwangerschap de pil gebruikt zo ja welke?:
Was uw menstruatie-cycles regelmatig?:
Om de hoeveel dagen werd u ongesteld?:
De eerste dag van mijn laatste menstruatie was:
Wat was de datum dat de 1e zwangerschapstest positief was?:
De duur van de laatste menstruatie was:
Is deze zwangerschap gepland?:
Hoe lang had u kinderwens? (maanden):
Zijn er problemen geweest met zwanger worden? (bijv. IVF, IUI):
Verder nog bijzonderheden die belangrijk zijn?:
Onze praktijk werkt mee aan 2 landelijke registraties, die zwangerschapsgegevens vastleggen voor anoniem wetenschappelijk onderzoek. Landelijke anonieme registratie van zwangerschapsgegevens is noodzakelijk voor wetenschappelijk onderzoek met de bedoeling de verloskundige zorg in Nederland te verbeteren. Wij gaan ervan uit dat u daar  GEEN BEZWAAR  tegen heeft, tenzij u dat in de onderstaande vragen aangeeft!
 

Peridos is een digitaal dossier waarin zorgverleners in het kader van de screening op down-, edwards- en patausyndroom en de 20 weken echo gegevens vastleggen om de kwaliteit en het proces van de screening te optimaliseren. Meer info op www.peridos.nl
Ik geef::

PRN (Perinatale Registratie Nederland) registreert verleende zorg aan u of uw pasgeborene en is bedoeld om de kennis rond zwangerschap en geboorte te vergroten en de zorg te verbeteren. Meer info op http://www.perinatreg.nl/uploads/55/Registratie_van_gegevens_informatie_voor_zwangeren.docx

Ik geef::

 Wanneer u al een afspraak heeft gemaakt geef hieronder aan voor welke locatie, datum en tijd

Locatie van mijn afspraak:
Datum van mijn afspraak:
Tijd van de afspraak (hh : mm):
Er is nog GEEN afspraak en ben het best bereikbaar (tijd):
Bent u al bekend in onze praktijk?:
Datum (dd-mm-jjjj):*
Naam:*
Verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld:*  
 
Captcha:* Captcha